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dialogues, propositions, histoires pour une citoyenneté mondiale

Le facteur humain dans la conduite d’une centrale nucléaire

Elisabeth BOURGUINAT

10 / 1998

Lorsqu’on parle de la question de la sécurité dans les centrales nucléaires, on imagine souvent que les facteurs techniques sont tellement maîtrisés que s’il y a défaillance, elle ne saurait venir que du " facteur humain ".

Après plusieurs " immersions " dans une salle des commandes d’une tranche nucléaire, Benoît Journé, chercheur au Centre de Recherche en gestion de l’Ecole Polytechnique, a été amené à corriger cette analyse et à émettre plutôt l’hypothèse que la performance économique et la sûreté des centrales nucléaires se jouent au contraire en grande partie dans l’activité quotidienne de conduite, et notamment dans ce " facteur humain " incriminé.

En effet, le nombre et la complexité des composants techniques sont tels qu’il y en a toujours quelques-uns en panne ou qui ne fonctionnent pas comme prévu, conférant à la tranche nucléaire une certaine imprévisibilité de comportement. La salle de commande doit prendre en charge ces " dysfonctionnements normaux " au fur et à mesure qu’ils se présentent. Elle doit notamment arbitrer à tout moment entre les deux objectifs essentiels d’EDF : la sûreté, qui est indispensable au maintien de la confiance du public dans cette filière ; la disponibilité, qui justifie économiquement la supériorité du nucléaire sur les autres sources de production de l’électricité.

Loin d’être réduits à un dispositif passif de surveillance d’un système technique entièrement automatisé, les membres de l’équipe sont ainsi au centre d’un flot d’activités très hétérogènes (discussions, lecture, écriture, coups de téléphones, etc.)visant à résoudre en temps réel les problèmes très variés auxquels ils sont confrontés. Pour répondre à ces enjeux, l’environnement documentaire dont ils disposent (directives, règles générales, spécifications techniques d’exploitation, fiches d’alarmes, consignes)devient parfois difficile à gérer du fait des possibles défauts de mise à jour, du manque de clarté ou des contradictions entre les différents textes. C’est pourquoi leur rôle consiste avant tout à coordonner les interventions simultanées ou successives des spécialistes de disciplines très différentes (chimistes, chaudronniers, automaticiens, etc.), personne ne possédant toutes les connaissances et les compétences nécessaires pour gérer tous les aspects d’une centrale. Les membres de l’équipe apparaissent ainsi comme les gestionnaires d’un réseau de ressources extrêmement variées, dont ils font eux-mêmes partie ; leur compétence essentielle consiste à créer et à alimenter des débats entre tous les spécialistes (en s’appuyant sur la documentation)pour, progressivement, " construire le sens " du problème qui est apparu, de son diagnostic jusqu’à sa résolution.

L’un des intervenants souligne à quel point cette dynamique de confrontation des points de vue, extrêmement féconde, repose sur une donnée fondamentale du travail dans les centrales nucléaires, qui n’est autre que la peur : les membres de l’équipe savent tous de quelle gravité pourraient être les conséquences d’une mauvaise décision.

Or cette dimension n’intervient pas dans d’autres entreprises, où les collaborations se font souvent à des niveaux intermédiaires de la ligne hiérarchique, sur la base de " tours de main " ou de représentations partagées, sans que le reste de l’organisation, et notamment la hiérarchie, soit informée. Il est même très fréquent que des individus ne disent rien à leurs collègues immédiats, de peur d’être jugés ; d’une façon générale, la tendance naturelle est de tout faire pour que personne n’apprenne qu’un incident s’est produit dans le champ dont on est responsable !

Mots-clés

centrale nucléaire, risque nucléaire, réflexion collective, méthode de diagnostic, échec


, France

Commentaire

Un intervenant a souligné à quel point il était difficile d’obtenir du " retour d’expérience " sur le " facteur humain ", entendu cette fois, contrairement à ce dont parle B. Journé, comme source possible de défaillance : il y a quelque chose d’extrêmement dépossédant pour l’équipe qui a vécu un incident dans le fait de raconter son histoire ; c’est sa vie, sa fierté professionnelle qui sont en jeu.

Pour étayer son analyse, l’orateur s’est d’ailleurs appuyé sur l’histoire d’une panne de ventilateur qui a été lue de façon très différente par certains participants : l’un d’eux a souligné la lourdeur du processus et le délai important qui s’est écoulé avant la prise de décision ; l’autre, le fait que le souci majeur de l’équipe semble avoir été, plus que de résoudre l’incident, de faire en sorte que la hiérarchie n’en sache rien, ou le moins possible.

Plus largement, il me semble que ce dernier aspect pose le problème général de l’" histoire d’échec ", expression qui ne figure pas dans le répertoire des mots-clefs de la Fondation pour le Progrès de l’Homme, contrairement à celle d’ " histoire de réussite ". Il est vrai qu’on trouve dans les librairies de nombreux récits d’échecs retentissants, dans le domaine économique, par exemple ; mais ce sont généralement des dénonciations faites de l’extérieur, et non des " confessions " livrées par les principaux intéressés : il y a fort à parier qu’une partie des raisons de l’échec restent inconnues à ceux qui n’ont pas vécu directement le problème, et que le récit qui en est fait est donc déformé.

Pourtant, si c’est en se tapant sur les doigts qu’on apprend à enfoncer un clou, qu’y a-t-il de plus formateur qu’un échec ? On devrait convoquer dans les universités tous ceux qui ont raté quelque chose pour leur faire raconter leur expérience ! L’un des participants indique l’une des façons dont les histoires d’échec parviennent malgré tout à se diffuser. C’est souvent sous la forme d’" histoires drôles " que les nouveaux membres d’une entreprise se font raconter, parfois par les " coupables " eux-mêmes, les plus énormes bêtises qui ont été faites par le passé. L’humour permet de prendre de la distance par rapport aux erreurs que l’on a pu commettre, et ainsi d’en faire le récit, pour le plus grand bénéfice des auditeurs. A quand le " bêtisier " de l’Ecole de Paris du Management ou de la Fondation pour le Progrès de l’Homme ?

Source

Compte rendu de colloque, conférence, séminaire,…

GIRIN, Jacques, JOURNE, Benoît, Ecole de Paris de Management, La conduite d'une centrale nucléaire au quotidien : les vertus méconnues du facteur humain, Association des Amis de l in. Les Annales de l'Ecole de Paris, 1997 (France), IV

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